Nom
et prιnom
:
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Date et lieu de naissance
:
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Adresse
:
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Dermatologiste: |
Diagnostic:
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Date: |
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Vιnιrologue: |
Diagnostic:
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Date: |
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Psychiatre
: |
Diagnostic:
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Date: |
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Phtisiologue: |
Diagnostic:
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Date: |
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Gιnιraliste: |
Diagnostic:
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Date: |
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Narcologue: |
Diagnostic:
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Date: |
Les
donnιes des examens pratiquιs en laboratoire :
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Examens
sanguins de Syphilis: |
Date: |
Numιro de test: |
Rιsultat: |
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(rιaction de Wassermann). |
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Sιrologie
VIH |
Date: |
Numιro de test: |
Rιsultat: |
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... |
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Conclusion
dιfinitive:
Le
Directeur de lhτpital
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Nom, prιnom
:
.. Date : |
Signature : Tampon: |
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