Зразок
Додаток 4
до
Порядку
ВИСНОВОК
про стан
здоров’я
Прізвище,
ім’я,
по батькові____________________________________
_______________________________________________________________
Дата і
місце
народження_______________________________________
________________________________________________________________
Місце
проживання (перебування)________________________________
(адреса)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Дані
медичного
обстежування
Дерматовенеролог
______________________________ _______________
(діагноз)
(дата)
Психіатр________________________________________
_______________
Фтизіатр________________________________________
_______________
Терапевт________________________________________
_______________
Нарколог________________________________________
_______________
Дані
лабораторного
дослідження
Реакція
Вассермана_____________________________________________
(дата,
номер,
результат)
ВІЛ-інфікованість_______________________________________________
(відповідно
до
законодавства)
(дата,
номер,
результат)
Остаточний
висновок____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Керівник
лікувально -
профілактичного
закладу______________
_________________
(підпис)
(ініціали,
прізвище)
МП
“ “_____________200__р.
_______________________
Ce document a été rédigé par l'APAEU