Dernière mise à jour le 17/06/2003

Questionnaire APAEU
(Joindre une ou des photos pour l'album de l'association)
 Merci de vous sentir libres de ne répondre que partiellement si vous le souhaitez.

Nom, prénom :

Adresse :

Téléphone domicile :

Téléphone travail :

Téléphone portable :

E-mail :

Acceptez-vous d’être contactés ?

-          Par téléphone :

-          Par courrier :

-          Par e-mail :

-          Avez-vous des enfants adoptés en Ukraine ?

Pour un premier enfant :

-          Début de procédure auprès de votre département n° :

-          Date de l’agrément :

-          Dépôt du dossier au consulat :

-          Dossier traduit en France par :

-          Date de l’envoi de votre dossier à Kiev :

-          Nom de votre accompagnateur en Ukraine :

-          Date et durée du premier voyage :

-          Date et durée du second voyage :

-          Date et durée du troisième voyage :

-          Orphelinat où l’enfant a été adopté (lieu, état sanitaire, encadrement):

-          Date de l’adoption :

-          Nom de l’enfant :

-          Age de l’enfant adopté :

-          Orphelinats visités (lieu, état sanitaire, encadrement) :

-          Autres observations :

-          Coordonnées des médecins (spécialistes ou non) ou travailleurs sociaux consultés à votre retour (en dehors des suivis départementaux de l’aide sociale à l’Enfance), si ceux-ci vous ont donné une grande satisfaction.

Pour un second enfant ou seconde démarche en cours
(recommencer au verso ou sur papier libre)
N’hésitez pas à nous en dire plus au verso

Ce document a été rédigé par l'APAEU