Dernière mise à jour le 02/08/2005

Formulaire d'adhésion APAEU 2005
 

Qualité (M., Mme, Mlle*) : ______________________________________________________

Nom (M., Mme, Mlle*) : ________________________________________________________

Prénom(s) (M., Mme, Mlle*) : ___________________________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : __________       Ville : _____________________________________________

Tel. Dom. : __________________  Tel. Prof. (M., Mme, Mlle*) : _______________________

Fax : ______________________   Mobile (M., Mme, Mlle*) : _________________________

E-mail (M., Mme, Mlle*) : ______________________________________________________

Merci de confirmer votre e-mail en envoyant un message à vannesson.pascal@Wanadoo.fr

Postulant à l’adoption (O/N) : _______        Parent (s) adoptant (s) (O/N**) : __________

Enfant (s) biologique (s) (O/N) : ________   Nombre : ________

Profession (M., Mme, Mlle*) : ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

Souhaite (nt) :

  • Adhérer à l’association (O/N) :__________     Nouvelle adhésion (O/N) :___________
  • Adhérer et participer activement à l’association (O/N) et sous quelle forme :  _______
    ______________________________________________________________________  
  • Participer au Conseil d’Administration (O/N) :______
  • Autre (à préciser) :_______________________________________________________
                                 ______________________________________________________
  • Idées et suggestions :____________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________

          Pour adhérer, veuillez imprimer ce formulaire et éventuellement le questionnaire, le remplir
et le retourner au siège de l’APAEU 6 rue Pasteur 92160 ANTONY, accompagné du chèque de
règlement de 34 Euros.

q     Je souhaite joindre une somme supplémentaire pour des actions en Ukraine auprès des
orphelinats ou auprès des autorités locales par un chèque séparé de :              Euros

 

            En dehors de votre identité et de votre adresse, aucune information n’est obligatoire. Vous êtes libres
de fournir les informations que vous souhaitez. Cependant, sachez que le recueil de ces informations restera
confidentiel et n’a d’autre objectif que de mieux connaître les adhérents.

 

Date et signature :

 

   

*: rayer la ou les mention (s) inutile (s), réponses multiples si couple

** : Si Oui, merci de remplir le formulaire joint

 

Ce document a été rédigé par l'APAEU



Nous vous proposons également de compléter un questionnaire interne à l'association qui nous permettra de mieux vous connaître. il n'y a bien sur aucune obligation, vous pouvez également ne le remplir que partiellement et le joindre à votre formulaire d'adhésion. Ces informations sont strictement confidentielles et ne seront en aucun cas divulguées à quiconque. Pour y accéder et l'imprimer, cliquez  ici

 
Si vous préférez, vous pouvez également Télécharger ces deux documents (formulaire d'adhésion et questionnaire interne).